STUDENTUHELP.RU

                                         КОНТРОЛЬНЫЕ, КУРСОВЫЕ, РЕФЕРАТЫ. ГОТОВЫЕ И ПОД ЗАКАЗ.

СОДЕРЖАНИЕ

       1. Этика жизни или биоэтика. .............................. 2

       2. Этика жизни и традиции русской философии. .............  3

       3. Биоэтика и традиции современной американской культуры.   7

       4. Модели моральной медицины в современном американском обще-

          стве.

       4.1. Модель технического типа. ...........................  9

       4.2. Модель сакрального типа. ............................  9

       4.3. Модель коллегиального типа. ......................... 11

       4.4. Модель контрактного типа. ........................... 11

       5. Принцип информированного согласия. .................... 12

       6. Биоэтика и психиатрия. ................................ 15

      БИОЭТИКА представляет  собой  важную  точку  философского знания.

Формирование и развитие биоэтики  связано  с  процессом  трансформации

традиционной этики  вообще и медицинской этики в частности.  Оно обус-

ловлено прежде всего резко усиливающимся вниманием к правам человека

( в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием но-

вых медицинских технологий,  порождающих множество острейших  проблем,

требующих юридического и морального регулирования.

                      Этика жизни или БИОЭТИКА.

     Формирование биоэтики  обусловлено прежде всего теми грандиозными

изменениями,которые произошли в технологическом перевооружении  совре-

менной медицины,кардинальными  сдвигами  в  медикоклинической  практи-

ке,которые нашли свое выражение в успехах генной  инженерии,трансплан-

тации органов,биотехнологии,поддержании жизни пациента.Все эти процес-

сы обострили моральные проблемы,встающие перед врачом,перед  родствен-

никами больных,перед  медперсоналом.Существуют ли пределы и каковы они

в поддержании жизни смертельно больного человека?Допустима ли  эвтана-

зия?С какого  момента  следует считать наступление смерти?С какого мо-

мента зародыш можно считать живым  существом?Допустимы  ли  аборты?Или

аборты есть убийство живых существ?Таковы лишь некоторые из тех вопро-

сов,которые встают перед врачом,а также  и  перед  широкой  обществен-

ностью в условиях невиданного оснащения современной медицины.

     БИОЭТИКА как исследовательское направление междисциплинарного ха-

рактера сформировалось  в  кон.  60-х  --  нач.70-х гг.Термин "БИОЭТИ-

КА" предложен В.Р.Поттером в  1969  г.Трактовка  ее  разнородна.Прежде

всего биоэтику  пытаются отождествлять с биомедицинской этикой,ограни-

чив ее содержание  этическими  проблемами  отношений  "врач  --  паци-

ент".Более широкое  понимание  биоэтики включает в себя ряд аксиологи-

ческих,социальных проблем и проблем,связанных с системами  здравоохра-

нения и  с отношением человека к животным и растениям.Кроме того ,тер-

мин"биоэтика" указывает на то,что она  ориентируется  на  исследования

живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в те-

рапии или нет.Иными словами,биоэтика ориентируется на достижения  сов-

ременной биологии  при обосновании или решении моральных коллизий,воз-

никающих в ходе научных исследований.

                                - 3 -

              Этика жизни и традиции русской философии.

Русскую этическую мысль можно назвать э т и к о й   ж и з н и. Для нее

характерно прежде всего осознание самоценности жизни,нравственное  ос-

вещение жизни  как фундаментальной ценности,наполненной духовным смыс-

лом.Этот духовный смысл жизни по-разному трактовался в различных фило-

софских концепциях.

     Идеи православия лежали в основании этических  размышлений  таких

русских  философов , как Н.Ф.Федоров, Ф.М.Достоевский,В.С.Соловьев,Н.А.

Бердяев, С.А.Булгаков, С.Л.Франк и  др. Все  они  стремятся  укоренить

этику в  ценностях  христианства,прежде  всего православия,понимаемого

отнюдь не догматически.Здесь обсуждаются многие проблемы теоретической

этики --  жизнь и смерть,история,место человека в космосе.Идеи правос-

лавия задавали фундаментальную систему  отсчета  этических  построений

русских философов  --  от  космизма этики всеединства В.С.Соловьева до

философской антропологии Н.А.Бердяева,от  проекта  Н.Ф.Федорова  воск-

решения отцов  и победе над смертью до христианского социализма С.Бул-

гакова.Как мы видим,идеи православия послужили истоком различных фило-

софско-этических концепций.

     Этика составляла ядро русской религиозной философии.Даже экономи-

ческие и социологические построения,осуществленные,например,С.Булгако-

вым и С.Л.Франком,основывались на фундаментальных нравственных принци-

пах этики  солидарности.Более того,в русской философии была предложена

концепция этической  гносеологии,т.е.  гносеологии,включающей  в  себя

этические регулятивы.

     Этические концепции,развитые в русской  религиозной  философии,не

смогли стать теоретическим основанием для построения биоэтики.Они лишь

задавали ведущий вектор отношения человека к миру,к жизни,к окружающей

природе.

     В отечественной  философской  мысли существует и другое направле-

ние,которое можно охарактеризовать как этику жизни.Это--"  живая  эти-

ка",развитая рядом представителей буддистской мысли.Наиболее известным

  представителем этого направления является  Н.К.Рерих--создатель  так

называемой "Живой  этики".Согласно  Н.К.Рериху,наша планета вступила в

эпоху Огня,где возрастает роль психических энергий и вообще  космичес-

ких энергий.Овладение  психической  энергией предполагает нравственное

преобразование природы.Это была этика взаимной солидарности,милосердия

                                - 4 -

и справедливости,основанная  на  религиозных  и  философских ценностях

буддизма.

     Менее известно то,что К.Е.Циолковский также связывал свою "косми-

ческую этику" с буддизмом.В ряде своих  работ  он  развивал  философию

панпсихизма,которая исходит из идеи одушевленности Вселенной,допущения

бессмертия духовных атомов,блуждающих в мире и переселяющихся в разные

организмы.

     Существовало в России и третье направление в этике  жизни,которое

было гораздо ближе к острым коллизиям повседневной жизни и критическим

ситуациям,трпебующим морального выбора.Это направление  можно  назвать

натуралистическим,поскольку оно ориентируется на естественные науки,на

биологию прежде всего,хотя и указывает на ограниченность  существующих

в естествознании  теорий.Представителей  этого  направления объединяет

стремленеие осмыслить жизнь как природно-исторический феномен и  обос-

новать этику из идеи борьбы со смертью.

     Наиболее известным представителем этого направления в нач.  ХХ в.

был Н.А.Умов--выдающийся    русский    физик.Он   развивает   комплекс

идей,обосновывающих этику жизни,исходя из того,что жизнь специфична по

своей организации  и для ее постижения недостаточно физикалистских по-

нятий и методов.Специфика  жизни  заключается  в  ее  антиэнтропийнос-

ти.Умов утверждает,что  человеку не присуща "нестройность" неорганизо-

ванной природы:"Прирожденные нам стройности заключают уже в себе  эле-

менты этики.Нравственные  принципы  не  могли бы руководить поведением

существ,природа которых была бы образована из нестройностей".Он наста-

ивает на  том,что основная цель этики--в стремлении устранить бедствия

человеческой жизни с помощью действенного вмешательства в жизнь приро-

ды,в превращении  хаотических  сил  природы  в  организованные,"строй-

ные".Он выдвигает новую заповедь новой этики:"Твори и созидай на основе

научного знания".Этические  идеалы  должны  быть  выведены из жизни,из

первичных форм стройностей,существующих в органической жизни и  разви-

вающихся до  высшей  формы--этических  идеалов добра и любви.Тем самым

Н.А.Умов задает новый ориентир этике--ориентир борьбы  с  силами  хао-

са,беспорядка во  имя  утверждения  жизни."Величественная задача гения

человечества--охранение,утверждение жизни на земле".

     В это  же самое время П.А.Кропоткин разрабатывает этику альтруиз-

ма,которая,по его словам,представляет собой новую реалистическую науку

о нравственности,освобожденную  от  религиозного догматизма,суеверий и

метафизической мифологии и вместе с тем одухотворенную  высшими  чувс-

                                - 5 -

твами и  светлыми надеждами,внушаемыми нам современными знаниями о че-

ловеке и его истории.Наука должна дать основы этики.Принимая за  науч-

ное обоснование этики теорию Дарвина,Кропоткин решительно критикует ее

принцип борьбы за существование.Он дополняет  этот  принцип  принципом

взаимопомощи:"Взаимная помощь-- важнейший фактор эволюции".В своих ра-

ботах Кропоткин уделяет много внимания описанию различных форм взаимо-

помощи в  животнм мире для того,чтобы показать--этические нормы укоре-

нены в природном мире,истоки альтруизма--в инсинкте взаимопомощи и об-

щительности,присущих уже животным.Этика обретает сциентистское обосно-

вание.В то же время Кропоткин развивает этику  анархизма:"Мы  признаем

полнейшую свободу личности.Мы хотим полпоты и цельности ее существова-

ния,свободного развития всех ее способностей.Мы не хотим ничего ей на-

вязывать..." За  обществом  отрицается  право  наказания отдельных его

членов,тем самым свобода подменяется своеволием человека.Но если исхо-

дить из интересов общества,то это неумолимо приводит к отрицанию само-

ценности личности,ее  свободы  и  нравственного  выбора.При  ближайшем

рассмотрении этическое  учение  П.А.Кропоткина раскололось на два уче-

ния,нестыкующихся друг с другом.

     В 1903 г. В.Вересаев писал:"Как это ни печально,но нужно сознать-

ся,что у нашей науки до сих пор нет этики.Нельзя же разуметь  под  нею

ту специально-корпоративную  врачебную  этику,которая  занимается лишь

нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между

собою.Необходима этика в широком,философском смысле,и эта этика прежде

всего должна охватить во всей полноте...вопрос  о  взаимном  отношении

между врачебной наукой и живой личностью.Между тем даже частичные воп-

росы такой этики почти не поднимаются у нас  и  почти  не  дебатируют-

ся".Вересаев видит главную задачу этики "во всестороннем теоретическом

выяснении вопроса об отношеннии между личностью и врачебной  наукою  в

тех границах,за  которыми интересы отдельного человека могут быть при-

носимы в жертву интересам науки.Он подчеркивает:"вопрос и о правах че-

ловека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно ста-

новится коренным,центральным вопросом врачебной этики".

     То,что было  в  начале века нравственным уродством отдельных вра-

чей,после 1917 г.  стало безнравственной  государственной  политикой.

В 1925 г. нарком здравоохранения Н.А.Семашко объявил врачебную  тайну

пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрас-

судков и подчеркнул,что советское здравоохранение держит "твердый курс

на уничтожение врачебной тайны,пережитка буржуазной медицины".

                                - 6 -

     Тоталитаризм подавлял  права  человека и стремился разрушить про-

фессиональную этику врачей.Он не допускал даже обсуждения проблем про-

фессиональных этических норм и тем более философских проблем медицинс-

кой этики.Но он не смог подавить свободных  философско-этических  раз-

мышлений в   работах  В.Ф.Войно-Ясенецкого,В.И.Вернадского,Д.П.Филато-

ва,А.А.Любищева.

      В 1940  г.  выдающийся советский биолог Д.П.Филатов начинает пи-

сать работу"Норма поведения,или мораль с естественно-исторической точ-

ки зрения".Увязывая  этику с теорией эволюции и этологией,Филатов про-

водил мысль,что человек на первых фазах эволюции унаследовал от живот-

ного мира  норму  оборонительпого поведения,эгоистическо-инстинктивное

начало в поведении.Для морали будущего,по мнению Филатова,  как раз  и

будет характерно  повышение  антиэгоистических норм морали и поведения

людей.Обращает на себя внимание то,что Д.П.Филатов,сохраняя ориентацию

на науку,пытается  построить этику,выходящую за границы и натуралисти-

ческой,и христианской этики.Свою этику он  называет  этикой  любви  к

жизни.

     В это же самое время В.И.Вернадский разрабатывает учение о  пере-

ходе биосферы   в  ноосферу,т.е.  сферу,созданную  человеческим  разу-

мом,воплощенным в науке и технике.Этическая компонента в  учении  Вер-

надского о  ноосфере выражается прежде всего в его оптимизме и утверж-

дении того,что законы развития ноосферы не  противоречат,а  продолжают

законы эволюции биосферы.Вернадский неоднократно подчеркивает единство

биосферы и ноосферы.Он развивает  оптимистическую  концепцию  перехода

биосферы в  сферу разума,где решающую роль играет не только наука,но и

этический разум объединенного человечества.Ноосфера объединяет в  себе

научный разум  человечества с его нравсвенным разумом и техникой.В его

учении разум поднимается  не  сциентистски  и  не  технократически.Это

прежде всего  нравственный  разум,воплощающийся  как в науке,  так и в

технике.Истина,добро и красота едины в ноосфере.

     В 1952 г.А.А.Любищев написал статью"Основной постулат этики".Эти-

ка,развиваемая А.А.Любищевым,мыслится как универсальная,научная и син-

тетическая.Основной постулат этики заключается,по его мнению,в утверж-

дении необходимости борьбы за торжество духа над материей.

     Подводя итог рассмотрению этических концепций,развитых в  русской

мысли,можно наблюдать  стремление  преодолеть  разрыв нравственности и

жизни,укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал  и  пра-

во,и познание,и  даже религию.Важнейшей чертой этических размышлений в

                                - 7 -

России является стремление понять единство факторов эволюционного про-

цесса и  этических  ценностей,осмыслить  жизнь  во всей целостности ее

проявлений.Жизнь была понята  как  антиэнтропийный  процесс.Жизнь--это

борьба со  смертью и неорганизованностью природы,борьба за утверждение

ноосферы,за торжество духа над материей,--все это разные  формулировки

общего исходного  принципа этики.И этот общий принцип этики просветлен

одним умонастроеием,пронизывающим все нравственные поиски русских мыс-

лителей,--любовью к жизни.

        БОЭТИКА и традиции современной американской культуры.

     Биоэтика сконцентрирована преимущественно  на  анализе  отдельных

случаев,моральных коллизий,казусов,трудных  с  моральной  точки зрения

для принятия решения.Такая трактовка задач  биоэтики,сводящая  ее,  по

сути,к изучению  и  описанию  отдельных "казусов",неразрывно связана с

определенными традициями американской культуры,прежде всего  с  особой

значимостью правовых институтов в американском обществе.

     Биоэтика может служить одним из ярких примеров взаимовлияния пра-

ва и  науки,правового  и  научного  дискурса,првовой системы и филосо-

фии.Судебная система США  основана  на  праве  прецедента.Американская

система права  не предполагает существования правовых норм вне и неза-

висимо от социальных действий.

     Биоэтика с  самого начала своего возникновения испытывает громад-

ное воздействие и того веса,который придается в американском  обществе

институту права,и  специфичности этой системы как права прецедента.Это

обнаруживается уже в том,что биоэтика ориентируется  прежде  всего  на

принятие решений  в  тех  ситуациях,когда  существуют моральные колли-

зии,проблемы,трудности.Более того,процедура принятия моральных решений

организована по образу и подобию американского суда.Для принятия реше-

ния в случае моральных конфликтов и коллизий в США создана система так

называемых этических  комитетов,которые существуют в подавляющем боль-

шинстве американских больниц.

     При всей неоднозначности отношения общественного мнения к этичес-

ким комитетам,при всей критике бюрократизации в них,при всем неприятии

завышения своих  полномочий и функций членами этических комитетов,воз-

никающих этических коллизий внутри этических комитетов,следует все  же

сказать,что созданная в США система этических комитетов--от больниц до

штатов и вплоть до еще недавно существовавшего Президентского  этичес-

                                - 8 -

кого комитета--выполняет  свои функции и прежде всего способствует на-

хождению морального решения в трудных ситуациях.

     Специфика биоэтики  в  США заключается в том,что она мыслится как

описание и обобщение отдельных случаев,в которых  возникают  трудности

решения конфликтных  в  этическом  отношении  ситуаций.Отдельный  слу-

чай,рассмотренный с точки зрения моральных коллизий,предстает  не  как

императивная,общеобязательная и  принудительная норма для решения ана-

логичных конфликтных ситуаций,а лишь как образец,как  руководство  для

принятия решений по аналогии.Само собой разумеется,что моральное реше-

ние,найденное в  каком-то  одном  случае,индивидуализировано,ведь  оно

имеет дело  с жизненно важными для человека проблемами,касается в бук-

вальном смысле слова его жизни и смерти.И это решение может  лишь  вы-

полнить функцию образца для морального решения другого случая,касающе-

гося жизни и смерти другого человека.Из решения-образца нельзя вывести

нравственные обязательства врача и пациента.

     Формирование биоэтики в США совпало не только с движением за аль-

тернативную науку  и технологию,но и осознанием опасностей технократи-

ческого мышления в медицине.Возникла опасность  рассмотрения  человека

как объект  наблюдения,экспериментирования  и манипулирования.Биоэтика

сформировала биоэтическое движение и среди медиков,и среди широкой об-

щественности,осуществила его в реальной практике американского здраво-

охранения.Этот подход исходит из фундаментальных ценностей  либерализ-

ма.Фундаментальные принципы   биоэтики--автономности  индивида,свободы

воли и выбора,информированного согласия--не просто несут на себе отпе-

чаток ценностей либерализма,но являются их выражением в конкретной об-

ласти моральных решений и действий.

    Модели моральной медицины в современном американском обществе.

     Большая часть проблем возникает в медицинской практике там,где ни

состояние больного,ни  назначаемые  ему  процедуры  сами по себе их не

порождают.В повседневных контактах  с  пациентами  преимущественно  не

возникает случаев  в  моральном плане неординарных.Лишь перейдя от уз-

коспециальных к более фундаментальным вопросам, можно начать разговор

о подлинных моральных проблемах медицины.

     Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики сос-

                                - 9 -

тоит в  том,что  охрана  здоровья  должна быть правом человека,а не

привилегией для ограниченного круга лиц,которые в  состоянии  себе  ее

позволить.Сегодня,как впрочем  и  ранее,медицина  не илет по этому пу-

ти.Однако эта норма,как моральное  требоание,завоевывает  все  большее

признание.В осуществление  этого  изменения  внесли  вклад две револю-

ции:биологическая и социальная.Благодаря  социальной  революции,охрана

здоровья стала правом каждого человека.Индивиды должны рассматриваться

как равные в том,что связано с их человеческими  качествами--достоинс-

твом,свободой,индивидуальностью.Учитывая право человека на охрану здо-

ровья,какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными

людьми позволяют охватить основные моральные проблемы?

                     1.Модель технического типа.

     Одно из  следствий  биологической  революции--возникновение  вра-

ча-ученого.Нередко врач  ведет себя как ученый-прикладник.Научная тра-

диция заключается в том,что ученый  должен  быть  "беспристрастным".Он

должен опираться  на факты,избегая всех ценностных суждений.Лишь после

создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали

всю глупость  и опасность такой позиции.Ученый не может быть свободным

от ценностей.Врач в процессе принятия решения не может избежать сужде-

ний морального  и иного ценностного характера.Такой образ действий был

бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения.Он  превра-

тился бы в техника,в водопроводчика,который соединяет трубы и промыва-

ет засорившиеся системы,не мучаясь никакими вопросами.

                      2.Модель сакрального типа.

      Моральное отвращение от модели,в которой врач превращается в во-

допроводчика,полностью лишенного  собственных моральных установок,при-

водит к тому,  что впадают в другую крайность,превращая врача в нового

священника.Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель

взаимоотношения "врач--пациент" как сакральную.

     Основной моральный  принцип,который выражает традицию сакрального

типа,гласит:"Оказывая пациенту помощь,не нанеси ему вреда".Этот  прин-

цип созвучен с патриархатом,где слово "Отец" служило метафорой для Бо-

га и для священника.И в классической литературе по медицинской  социо-

логии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются обра-

                                - 10 -

зы родителя и ребенка.Такой патернализм в сфере ценностей лишает паци-

ента возможности  принимать решения,перекладывая ее на врача.Тем самым

он сводит до минимума моральные основания,необходимые для  сбалансиро-

ванной этической системы.Каков же набор моральных норм для современно-

го медика?

     1) Приносить  пользу и не наносить вреда.Ни один человек не может

снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью  из-

бежать нанесения  вреда.Этот  принцип существует в широком контексте и

составляет только один элеменет всего множества моральных обязанностей.

     2) Защита личной свободы.Фундаментальной ценностью любого общест-

ва является личная свобода.Она необходима для  всех.Личная  свобода  и

врача,и пациента должна защищаться,даже если кажется,что это может на-

нести какой-то вред.Мнение никакой частной группы не может служить ав-

торитетом при  решении вопроса о том,что приносит пользу,а что наносит

вред.

     3) Охрана  человеческого  достоинства.Равенство  всех людей по их

моральным качествам означает,что каждый из них обладает оснвными чело-

веческими достоинствами.Личная  свобода выбора,контроль за своим телом

и за собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинс-

тва--это этика,развиваемая по ту сторону идей Б.Ф.Скиннера.

     4) Говорить  правду  и  исполнять  обещания.Моральные  обязаннос-

ти -- говорить правду и исполнять обещания -- столь же здравые,сколь и

традиционные,сохраняют свое место в этике,так как они  необходимы  для

человеческих отношений.Можно лишь сожалеть о том,что эти основания че-

ловеческого взаимодействия находятся под угрозой низведения до миниму-

ма и  даже  устранения  ради того,чтобы провести принцип -- не нанести

вреда пациенту.

     5) Соблюдай справедливость и  восстанавливай  ее.Моральные  нормы

широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациен-

ту помощи иненанесения ему вреда еще в одном требовании --  требовании

справедливого распределения услуг в здравоохранении.  То, что мы мета-

форически назвали социальной революцией,  усилило  нашу  озабоченность

равенством в  распределении  основных  медицинских услуг.  Если охрана

здоровья - право,то это право - для всех. Недостаточно демонстрировать

индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические

данные о здоровье населения.

     В данный  момент  истории вопрос о справедливости в распределении

медицинских услуг вызывает особую  озабоченность  вследствие  высокого

                                - 11 -

уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех,

кто подвергся дискриминации,  должно быть поддержано и восстановлено в

первую очередь.

                    3. Модель коллегиального типа.

     Пытаясь более адекватно определить отношение  "врач  -  пациент",

сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики гово-

рят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стре-

мящихся к  общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациен-

та. Врач - это " друг " больного.  Именно в этой модели доверие играет

решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общи-

ми интересами,  возникли в радикальном движении в  защиту  здоровья  в

бесплатных клиниках,  но этнические,  классовые,  экономические и цен-

ностные различия между людьми превращают принцип общих интересов,  не-

обходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.

                     4. Модель контрактного типа.

     Модель социальных отношений, которая соответствует реальным усло-

виям, - это модель,  основанная на контракте или соглашении. В понятие

контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трак-

товать скорее символически как традиционный  религиозный  или  брачный

обет. Основные принципы свободы,  личного достоинства,  честности, ис-

полнение обещаний и справедливости необходимы для модели  контрактного

типа. Лишь  в  ней  может существовать подлинное разделение морального

авторитета и ответственности.  Она позволяет избежать отказа от морали

со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отка-

за от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрально-

го типа.Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в

модели коллегиального типа.В отношениях, основанных на контракте, врач

осознает,что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохранять-

ся свобода  управлять  своей  жизнью и судьбой. Если же врач не сможет

жить в согласии со своей совестью,вступив в такие  отношения,то  конт-

ракт или расторгается, или не заключается.

     В модели контрактного типа у пациента есть законные основания ве-

рить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при при-

нятии медицинских решений,  коренится в системе ценностей самого паци-

ента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежеднев-

                                - 12 -

но при оказании помощи пациентам,  будет осуществляться в соответствии

с ценностными ориентациями больного.

     Кроме того,  в модели контрактного типа решения принимаются  так,

что сохраняется уверенность в то,  что и пациент, и врач морально чис-

топлотны.Решения принимаются медицинскими работниками на основе  дове-

рия.Если же доверие утрачивается,то расторгается и контракт.

     Медицинская этика в эпоху биологической  и  социальной  революций

рассматривает громадное  количество новых и трудных моральных проблем:

искусственное оплодотворение,  нейрохирургия," пилюли счастья",смерть

мозга  и  использование  медицинской технологии в военных целях.Однако

повседневные кризисные ситуации в моральном  плане  могут  и  не  быть

столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или

же она не более сложна,  чем обычная задачка по физике,  и в том  и  в

другом случае  решающую  роль в ней будет играть дух моральной ответс-

твенности, который зависит от выбора соответсвующей  модели  моральных

отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов.  Это и

есть подлинное основание для медицинской этики в  эпоху  революционных

преобразований.

                  Принцип информированного согласия.

     " Опекунская" модель отношений между людьми теряет свои позиции в

общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в

самые сокровенные уголки жизни человека.

     Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царив-

ший в  медицинской  практике,  уступает место принципу сотрудничества.

Нравственная ценность автономии оказалась столь высока,  что благодея-

ние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.

     Центром движения за права пациентов явилась больница,  символизи-

рующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной раз-

нообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента.

     Американская ассоциация  больниц  стала активно обсуждать вопросы

прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г.Право  пациен-

тов на автономию впервые получило официальное признание.

     Среди прав пациента,  принятых Американской ассоциацией  больниц,

первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для ин-

формированного согласия.

                                - 13 -

     Под информированным  согласием  понимается  добровольное принятие

пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предостав-

ления врачом адекватной информации.  Можно условно выделить два основ-

ных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получе-

ние согласия.  Первый элемент включает в себя понятия добровольности и

компетентности.

     Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:

     а) характере и целях предлагаемого ему лечения;

     б) связанном с ним существенном риске;

     в) возможных альтернативах данному виду лечения.

     С этой  точки  зрения  понятие альтернативы предложенному лечению

является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет

о наиболее приемлимом с медицинской точки зрения варианте,  но оконча-

тельное решение принимает пациент,  исходя из своих нравственных  цен-

ностей. Таким  образом,  доктор относится к пациенту как к цели,  а не

как к средству для достижения другой цели,  пусть это будет даже  здо-

ровье.

     Особое внимание при информировании уделяется также риску, связан-

ному с лечением.Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его харак-

тер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность матери-

ализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат пе-

речни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновре-

менно с  этим встает вопрос " как ( в каком объеме ) ? " информировать

пациента. В последнее время  большое  внимание  получает "субъективный

стандарт " информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно,

приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.

     С точки зрения этики, " субъективный стандарт " является наиболее

приемлимым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациен-

та, признает  независимые  информационные потребности и желания лица в

процессе принятия непростых решений.

     В начальный  период формирования доктрины информированного согла-

сия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации па-

циенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы

понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия

по поводу лечения.

     Добровольное согласие - принципиально важный  момент  в  процессе

принятия медицинского решения.  Добровольность информированного согла-

сия подразумевает неприминение со стороны врачей принуждения,  обмана,

                                - 14 -

угроз и т.п.  при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с

этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требова-

ний по отношению к медицинской практике.  Правда,  пусть жестокая, се-

годня получает приоритет в медицине.  Врачу  вменяется  в  обязанность

быть более честным со своими пациентами.

     Под компетентностью в биоэтике понимается  способность  принимать

решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:

1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;

2) способность прийти в результате решения к разумным целям;

3) способность принимать решения вообще.

       Таким   образом,  основополагающим  и  самым  главным  элементом

компетентности  является  следующий: лицо компетентно, если  и  только

если это лицо может принимать приемлимые решения, основанные на рацио-

нальных мотивах.

     Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии.

     Существует две  основные модели информированного согласия - собы-

тийная и процессуальная.

     В событийной  модели  принятие решения означает событие в опреде-

ленный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит ди-

агноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекоменда-

ции врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и пре-

имуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимущест-

вах. Взвешивая полученную информацию,  пациент обдумывает  ситуацию  и

затем делает  медицински приемлемый выбор,  который наиболее соответс-

твует его личным ценностям.

В противоположность  событийной  модели процессуальная модель ин-

формированного согласия основывается на идее о том, что принятие меди-

цинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти

в течение всего времени  взаимодействия  врача  с  пациентом.  Лечение

здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охаракте-

ризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление

отношений; 2)  определение проблемы;  3) постановка целей лечения;

4) выбор терапевтического плана;  5) завершение лечения. В этой модели

пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассив-

ной ролью в событийной модели.

     В целом  поворот к доктрине информированного согласия стал возмо-

жен благодаря пересмотру концепции целей медицины.  Традиционно счита-

                                - 15 -

лось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Од-

нако нередко достижение этой цели сопровождалось  отказом  от  свободы

больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивно-

го получателя блага, в объект манипуляций.

     Главная цель современной медицины - помощь благополучию пациента,

восстановление здоровья подчинено этой цели как один  из  составляющих

элемнтов.

     Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о  лечении

признает, что  обе  стороны  привносят нечто существенное в правильный

выбор лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобре-

тают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.

     Уважение автономии индивида является  одной  из  основополагающих

ценностей цивилизованного образа жизни.  Любой человек заинтересован в

том, чтобы принимать решения,  влияющие на его жизнь,  самостоятельно.

Сегодня самоопределение  индивида есть высшая ценность,  и медицинское

обслуживание не должно являтся исключением

                        Биоэтика и психиатрия.

                            " Помешанные не преступники, а больные ".

                                                   ( Ф. Пинель, 1801)

                            " Все люди рождаются свободными и равными

                              в своем достоинстве и правах".

                             (Всеобщая декларация прав человека, 1949)

     Возникшая около  20 лет назад биоэтика явилась ответом на так на-

зываемые "проблемные ситуации" в современной клинической практике. Ши-

рокое обсуждение  "прблемных  ситуаций"  в  современном обществе стало

манифестацией идеологии защиты прав человека в  медицине.  В  связи  с

последним обсоятельством  некоторые основополагающие проблемы биоэтики

оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилем-

мам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, тра-

диция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии  во  многом

предвосхищают современную биоэтику.

     Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов  в  совре-

менной медицине  является "сквозной" для всей биоэтики.Патерналистская

                                - 16 -

модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь че-

ловека - приоритетная ценность,  " благо больного - высший закон " для

врача, полноту ответственности за принятие клинических  решений  берет

на себя врач.  Напротив, непатерналстская модель исходит из приоритета

моральной автономии пациента,  в силу чего ключевой категорией  такого

подхода становится категория прав пациента.

     Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в  истории

психиатрии. С  утверждением  патерналистских  взаимоотношений  врача и

психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как

самостоятельной медицинской дисциплины,  во-вторых, формирование отно-

шения общества к помешанным как к больным людям.

     Главная заслуга того,  что "сумасшедшие были подняты до достоинс-

тва больных", принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793

г. снял  цепи  с  больных в парижской государственной больнице Бистер.

Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного  патер-

нализма. Пинель  советовал разные средства ( заботу,  покровительство,

ласку, снисходительность,  кротость, назидательность, взыскательность,

увещевания и т.д. ) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завое-

вать его доверие.  Пинель однако допускал применение в отношении неко-

торых больных разумных мер стеснения при помощи "камзола" ( смиритель-

ной рубашки ) и временной изоляции.

     Спустя 50  лет  английский  врач Д.  Конолли углубляет собственно

этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в от-

ношении душевнобольных  любые  меры стеснения.  Он выдвигает принцип

" Никакого стеснения ".  Но патерналистская модель психиатрической по-

мощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.

     Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в  за-

падных странах стал кризис психиатрических больниц,  начавшийся в 50-е

гг. ХХ в.  В 1955 г.  комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости

расширения лечения  психических  больных  без изоляции от общества.  В

60--70-е гг.  в психиатрии США активно проводится новая политика - по-

литика деинтситуциализации психических больных.

     Следует обратить внимание на давно известный в  медицине  феномен

госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу

как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из  них

многолетним (а  то  и  пожизненным) рпебыванием в больничных условиях.

Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны гос-

питализма: утрату  социальной  активности,  разрыв  социальных связей,

                                - 17 -

эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.

     В США широкомасштабное, в рамках всей сраны, движение за психиат-

рию " без больничной койки " привело к  массовому  закрытию  государс-

твенных психиатрических больниц. Основное негативное следствие полити-

ки деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатри-

ческой помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной меди-

цинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.В последние годы в

США получили развитие различные формы психиатрической помощи - частич-

ной госпитализации,  психиатрическое обслуживание в  больницах  общего

типа и т.д.

     Одновременно в 60-е гг.  в Европе,  а затем и  в  Америке  вокруг

психиатрии развертывались  еще более драмтические события,  тоже пред-

восхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики.  Речь идет о движе-

ниях антипсихиатров, утверждавших, что "психических болезней" нет, что

психиатрический даигноз ( диагноз шизофрении ) -- это социальный " яр-

лык ", что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиат-

ры -- не врачи и т.д.

     Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы приобретают у антипсихи-

атров гротескный характер.

     Социальный контекст  антипсихиатрии оказался очень близок антипа-

терналистской идеологии,  окончательно оформившейся уже в рамках биоэ-

тики спустя  десятилетие  после  возникновения антипсихиатрии 60-х гг.

Антипсихиатры отворяли запоры на дверях и окнах писхиатрических  боль-

ниц, рапсахивали их закрытые внутренние пространства,  обличали "боль-

ничный порядок" как некий абсолютный мир отчуждения.

     Антигоспитальные и  антипсихиатрические  движения стали предтечей

действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг.,когда

социальный контекст  оказания  психиатрической  помощи стал в основном

определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.

     В годы  Второй мировой войны фашистские преступления против чело-

вечества оказались одновременно своего рода социальным  экспериментом,

идеологией которого стало " концептуальное презрение " к идее прав че-

ловека. Принятая ООН вскоре после войны " Всеобщая декларация прав че-

ловека " (1948 г.) становится выражением самосознания людей как едино-

го человеческого рода,  только что пережившего реальную угрозу  самому

своему существованию.  Декларация  стала важнейшим документом междуна-

родного права,  апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод чело-

веческой личности.

                                - 18 -

     В 1972 г.  Американская больничная  ассоциация  принимает  первый

в мире  "  Билль о правах пациента ".  В России также принят закон " О

психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании ".

     Имея в виду современную формулу правового гуманизма " что не зап-

рещено, то разрешено ",  следует потсавить вопрос:  а что запрещено  в

цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей ? Ответ будет

нетривиальным уже потому,  что он имеет юридическое содержание.  Соци-

альное отчуждение,   стигматизация,  неоправданное  ограничение  прав,

презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы уни-

жения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подле-

жит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.

     Тезис об  особой  уязвимости  в обществе лиц с психическими расс-

тройствами в известном смысле может быть распространен на все" проблем-

ные ситуации ", исследованием которых занимается биоэтика.

     Стержневой "  проблемной ситуацией " при оказании психиатрической

помощи является недобровольное лечение.  Вплоть до середины ХХ в. при-

нудительная госпитализация  подавляющей части душевнобольных считалась

незыблимой социальной нормой. В то же время в различных странах перио-

дически возникали  против необоснованных госпитализаций кого-то из па-

циентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение  к

безошибочности врачебных  заключений,  определявших насильственное ин-

тернирование человека в психиатрическую  больницу,  осуждалась  подчас

чрезмерная роль родственников при этом.

     На протяжении Х!Х в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой

врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля

психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывал-

ся и основывается на этической традиции медицинской профессии, апелли-

руя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности,

понятиям врачебного долга и ответственности, " юридическая парадигма "

в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.

     События, непосредственно определившие современные подходы к проб-

леме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.

В 1954  г.  комитет  экспертов  ВОЗ по психическому здоровью определил

госпитализацию социально опасных психически больных через суд как уни-

зительную для них и их родственников, а существовавшее во многих стра-

нах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение,

назвал "  архаичным  "  поскольку в нем копировалась модель уголовного

судопроизводства. В 1959 г.  в Англии был принят закон  о  психическом

                                - 19 -

здоровье. Согласно  этому закону,  принцип госпитализации в психиатрии

должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная

госпитализация -  лишь " особые случаи " в медицине.  Уже к концу 50-х

гг. в Великобритании добровольная гспитализация  происходила  в  75  %

случаев.

     Случаи недобровольной госпитализации -  это  в  этико-юридическом

плане типичная " проблемная ситуация ", поскольку пациенту здесь долж-

ны быть обеспечены специальные гарантии защиты его  гражданских  прав.

Очевидно, что  недобровольная  госпитализация  имеет место в отношении

лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими спо-

собность суждения, оценку ральности и поведение.

     В законе РФ " О психиатрической помощи и правах  граждан  при  ее

оказании "  принцип  добровольности предваряет все прочие нормы,  т.е.

тоже является основополагающим.

     Либерализация психиатрической  службы  началась  в нашей стране в

1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое " Поло-

жение об  условиях  и порядке оказания психиатрической помощи ".  Этот

документ, по сути дела, отметил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР

" О здравоохранении", т.к. основным принципом оказания психиатрической

помощи полагал принцип добровольности.  В первый же год действия " По-

ложения ..."  с  диспансерного психиатрического учета было снято более

1000000 человек, а обрщаемость в психиатрические диспансеры возросла в

3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сокра-

тилось на 40 - 60 %.

     Согласно " Положению ..." недобровольная госпитализация ( без со-

гласия больного  или  его родственников ) производится по решению вра-

ча-психиатра, если больной по своему психическому состоянию  представ-

ляет непосредственную опасность для себя или окружающих.

     Итак, в сонове современных систем организации психиатрической по-

мощи наряду  с парадигмой врачебного патернализма и юридического конт-

роля лежит также парадигма защиты и  гарантий  гражданских  прав  лиц,

страдающих психическими расстройствами.

     Теперь можно конкретнее определить,  в чем заключается социальный

и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и

душевнобольных. Если иметь в виду только основную " проблемную  ситуа-

цию "  психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуж-

дения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключа-

ется в создании более совершенного механизма определения границы между

                                - 20 -

двумя когортами больных - получающих добровольную и недобровольную по-

мощь.

     В России подавляющая масса врачей пока придерживается  традицион-

но-патерналистской модели  взаимоотношений с пациентами,  в частности,

исповедуя убеждение в этической оправданности  в  условиях  врачевания

доктрины " святой ( спасительной ) лжи ".  Эта концептуальная позиция,

к сожалению,  сочетается с чрезвычайно широко распрстраненным правовым

и этическим нигилизмом наших медиков,  для которых проблема информиро-

вания больных вообще редко подвергается рефлексии.

     Проблема" информированного согласия " является сквозной для биоэ-

тики в целом,  где ее нормативное содержание и получило детальную раз-

работку. В  психиатрии получение согласия больного на любое вмешатель-

ство в сферу его здоровья (  госпитализация,  назначение  исследований

или каких-либо средств лечения ) имеет следующие аспекты.

     Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулирова-

нию, являются  сведения о болезни,  значении болезненных симптомов,  о

диагнозе и прогнозе,  о плане, продолжительности лечения и связанном с

ним риске и т.д.  Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача

при этом таковы:  получение " информированного согласия "  больного  -

это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть

полной и всесторонней,  включая ответы на все вопросы больного, приме-

нение особо опасных видов лечения или таких методов,  которые приводят

к необратимым последствиям,  а также согласие на клинические  экспери-

менты в  психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душев-

нобольных и т.д.  В-третьих, этико-юридические основания позиции боль-

ного при этом таковы:  " информированное согласие " - это право компе-

тентных пациентов,  их согласие должно быть добровольным и осознанным,

т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отоз-

вано, отказ от медицинской процедуры не  должен  влиять  на  положение

больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.

     Право больного на отказ от лечения является  источником  едва  ли

не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения

умирающего больного есть его выбор в  пользу  пассивной  эвтаназии.  В

психиатрии право  больных  на отказ от лечения оборачивается следующим

неизбежным и серьёзным противоречием.  С одной стороны, право на отказ

от лечения  и здесь является общепризнанной этико-гуманистической цен-

ностью и  юридическо-правовой  нормой,  соответсвующей  общепризнанным

международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании

                                - 21 -

психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психи-

атров, но  и  повсеместно опять сделало более актуальной проблему опас-

ности, которую могут представлять для себя и для окружающих  некоторые

душевнобольные.

     Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с

социальной, медико-клинической, юридическо-правовой,врачебно-этической

и даже философско-культурной точек зрения.

     Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в

психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответсвенности. В тексте

закона РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании"

говорится, что больному,  отказавшемуся от лечения, врач обязан объяс-

нить возможные последствия,  причем отказ от лечения может служить ос-

нованием для решения о выписке пациента.  В случаях совершения общест-

венно опасных действий таким больным,  документально  засвидетельство-

ванный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе

или прекращении лечения приобретает особенно важное значение  с  точки

зрения правосудия.

      Наконец, проблема  отказа от лечения в психиатрии имеет еще один

аспект, связанный с многообразием философских,  культурных подходов  к

природе душевных болезней вообще.

     Система современных принципов организации психиатрической  помощи

включает ещё  один  важнейший  принцип - оказание медицинской помощи в

наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа бы-

ло в  корне переосмыслено назначение психиатрического стационара.  Его

функцией является не только изоляция представляющих опасность душевно-

больных, но  и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь ме-

дицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав.Применение мер

изоляции или  стеснения допустимо лишь при" включенном счетчике време-

ни", при условии " этического мониторинга ", непрерывно подтверждающе-

го, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного прос-

то нет.  Что касается вопроса применения стеснения (" камзола") ,  то,

отказавшись от смирительной рубашки,  приходится применять у некоторых

больных слишком большие дозы наркотических средств, а сто не что иное,

как " химическое стеснение ". Возникает проблема защиты больных от из-

быточного лечения.  История психиатрии знает множество примеров, когда

безумию, помешательству,  иррациональному врачи пытались противопоста-

вить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное:  "лечение

жестокое, иногда смертоносное " - массовые кровопускания,  сильные ду-

                                - 22 -

ши, холодные ванны,  лед на голову.  В 1935 г. проделана психохирурги-

ческая операция  - лоботомия ( перерезка проводящих путей в лобных до-

лях головного мозга ). Вскоре выявились серьёзнейшие осложнения. Также

в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических

расстройств. Среди осложнений,вызываемых этим методом лечения " хирур-

гические осложнения  ...  возникают  наиболее часто:  переломы длинных

трубчатых костей (!),  позвонков (!),  вывихи нижней челюсти и  других

суставов...". Медико-этическая максима:  " Никогда лекарство не должно

быть горше болезни ",была предана забвению.

     Применение сильнодействующих  психотропных  лекарств тоже нередко

ведет к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигатель-

ной активности, расстройству походки и т. д.

     Совершенно особая тема - злоупотребления писхиатрией в политичес-

ких целях.

     В качестве привходящих обстоятельств,  сделавших возможными злоу-

потребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-пер-

вых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного  ре-

жима власти;  во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде оте-

чественных медиков;  в-третьих,  на монополизм в отечественной  науке,

когда концепция " вяло текущей шизофрении ",почти не встречало серьёз-

ной критики.

     Злоупотребления психиатрией  в  политических  целях можно считать

следствием извращенной патерналистской врачебной позиции,  но в весьма

циничной форме.  Характерно,  что  жертвами  " картельной психиатрии "

стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране.  Именно

независимая медицинская  экспертиза  состояния психического здоровья у

них подняло волну возмущения во всем мире.  В итоге в 1988 г. началась

демократизация отечественной психиатрии.

     Если теперь учесть,  что аналогичная работа  в  отношении  других

проблемных ситуаций  отечественным медиком и юристом ещё только предс-

тоит, то можно заключить: идеология защиты, гарантий прав человека ос-

мыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.

          ЛИТЕРАТУРА

     1. Журнал " Вопросы философии " , 3 , 1994 г.